A partir de agora, os planos de saúde que negarem autorização a algum procedimento médico terão de apresentar a justificativa por escrito sempre que o beneficiário solicitar. Após o pedido, a operadora terá prazo de 48 horas para comunicar o motivo da recusa, por correspondência ou meio eletrônico, conforme a escolha do beneficiário do plano. Ele pode telefonar para a operadora e anotar o número do protocolo em que fez o pedido.
A informação da negativa deverá ser em linguagem clara, indicando a cláusula contratual ou o dispositivo legal que a justifique. Em casos de urgência e emergência, contudo, a cobertura não poderá ser negada. As operadoras tiveram prazo de 60 dias para se adequar à norma. A Resolução Normativa Nº319, da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), foi publicada no Diário Oficial da União em 6 de março deste ano.
As operadoras sempre foram obrigadas a informar toda e qualquer negativa. O que muda é que, a partir de agora, o usuário poderá solicitar a negativa também por escrito e contará com prazo para o recebimento. Na prática, o que acontece é que as justificativas por escrito poderão ser anexadas a eventuais processos com que os usuários ingressem na Justiça.
A operadora que deixar de informar por escrito os motivos da negativa de cobertura pagará multa de R$ 30 mil. A multa por negativa de cobertura indevida é de R$ 80 mil e, em casos de urgência e emergência, R$ 100 mil.
Cerca de 62 milhões de brasileiros têm cobertura de planos médicos e/ou odontológicos no país. Em 2012, a ANS recebeu 75.916 reclamações. Destas, 75,7% são referentes a negativas de cobertura.
Suspensão – Ao longo de 2012, foi suspensa temporariamente a venda de 396 planos de 56 operadoras que não atenderam os clientes dentro dos prazos máximos previstos para marcação de exames, consultas e cirurgias. É o resultado da avaliação sobre o acesso e a qualidade dos serviços prestados de acordo com os critérios estabelecidos na Resolução Normativa 259 da ANS. A resolução determinou prazos máximos para consultas, exames e cirurgias. O monitoramento começou em dezembro de 2011.
As operadoras que não cumprem os prazos estão sujeitas a multas de R$ 80 mil a R$ 100 mil para situações de urgência e emergência. Em casos de reincidência, podem sofrer medidas administrativas, como suspensão da comercialização de parte ou da totalidade dos seus planos de saúde e a decretação do regime especial de direção técnica, inclusive com afastamento dos dirigentes.